Recomendações para o manejo de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis post mortem / Recommendations for the post-mortem management of cardiac implantable electronic devices

O manejo de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis de pacientes que evoluem a óbito tem sido motivo de controvérsia. Em nosso meio, não há recomendações uniformes, estando baseadas exclusivamente em protocolos institucionais e em costumes regionais. Quando o cadáver é submetido para cremação, além de outros cuidados, recomenda-se a retirada do dispositivo devido ao risco de explosão e dano do equipamento crematório. Principalmente no contexto da pandemia causada pelo SARS-Cov-2, a orientação e organização de unidades hospitalares e serviços funerários é imprescindível para minimizar o fluxo de pessoas em contato com fluidos corporais de indivíduos falecidos por COVID-19. Nesse sentido, a Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas elaborou este documento com orientações práticas, tendo como base publicações internacionais e recomendação emitida pelo Conselho Federal de Medicina do Brasil.

The management of cardiac implantable electronic devices after death has become a source of controversy. There are no uniform recommendations for such management in Brazil; practices rely exclusively on institutional protocols and regional custom. When the cadaver is sent for cremation, it is recommended to remove the device due to the risk of explosion and damage to crematorium equipment, in addition to other precautions. Especially in the context of the SARS-CoV-2 pandemic, proper guidance and organization of hospital mortuary facilities and funeral services is essential to minimize the flow of people in contact with bodily fluids from individuals who have died with COVID-19. In this context, the Brazilian Society of Cardiac Arrhythmias has prepared this document with practical guidelines, based on international publications and a recommendation issued by the Brazilian Federal Medical Council.

Cardiac arrhythmias and Covid-19

ABSTRACT: Cardiovascular manifestations of COVID-19 include cardiac rhythm disturbances, whose mechanisms, incidence, and most common types are not well established in this population. Intense inflammatory response and metabolic activity contribute to recurrence of pre-existing arrhythmias, and other arrhythmias can occur due to myocardial injury, acute coronary insufficiency, and electrolyte disturbances. Brady- and tachyarrhythmias, as well as conduction disorders have been described. QT interval prolongation and fatal ventricular arrhythmias (Torsades de Pointes) may result from the pathological process or adverse effect of drugs (antiarrhythmics, chloroquine / hydroxychloroquine, azithromycin and antivirals). Patients with congenital heart disease and hemodynamic repercussions, patients with signs of heart failure, pulmonary hypertension, cyanosis, hypoxemia, and those who underwent heart transplantation and immunosuppression are at greater risk. In patients with implantable cardioverter defibrillators (ICDs), the risk depends on the presence of structural heart disease. In the course of COVID-19, in-person assessment of these patients should be limited to high-risk situations, including syncope, worsening of heart failure and shock delivery by ICDs. Likewise, cardiac implantable electronic device implantation or replacement surgery should be limited to emergency and urgent cases, including symptomatic high-degree atrioventricular block, ICD for secondary prevention and pulse generator replacement due to battery drain.

Safety of Catheter Ablation of Atrial Fibrillation Under Uninterrupted Rivaroxaban Use / Segurança da Ablação por Cateter de Fibrilação Atrial sob Uso Ininterrupto de Rivaroxabana

Abstract Background: Atrial fibrillation (AF) ablation under uninterrupted warfarin use is safe and recommended by experts. However, there is some controversy regarding direct-acting oral anticoagulants for the same purpose. Objective: To evaluate the safety of AF ablation under uninterrupted anticoagulation with rivaroxaban. Methods: A series of 130 patients underwent AF radiofrequency ablation under uninterrupted rivaroxaban use (RIV group) and was compared to a control group of 110 patients under uninterrupted warfarin use (WFR group) and therapeutic International Normalized Ratio (INR). We analyzed death, rates of thromboembolic events, major and minor bleedings, activated clotting time (ACT) levels, and heparin dose in the procedure. The ablation protocol basically consisted of circumferential isolation of the pulmonary veins guided by electroanatomic mapping. It was adopted a statistical significance of 5%. Results: The clinical characteristics of the groups were similar, and the paroxysmal AF was the most frequent type (63% and 59%, RIV and WFR groups). A thromboembolic event occurred in the RIV group. There were 3 patients with major bleeding (RIV = 1 and WFR = 2; p = 0.5); no deaths. Basal INR was higher in the WFR group (2.5 vs. 1.2 ± 0.02; p < 0.0001), with similar basal ACT levels (123.7 ± 3 vs. 118 ± 4; p= 0, 34). A higher dose of venous heparin was used in the RIV group (9,414 ± 199 vs. 6,019 ± 185 IU; p < 0.0001) to maintain similar mean ACT levels during the procedure (350 ± 3 vs. 348.9 ± 4; p = 0.79). Conclusion: In the study population, AF ablation under uninterrupted rivaroxaban showed a safety profile that was equivalent to uninterrupted warfarin use with therapeutic INR.

Resumo Fundamento: A ablação de fibrilação atrial (FA) sob uso ininterrupto de varfarina é segura e recomendada por especialistas. Entretanto, há controvérsia quanto aos anticoagulantes orais de ação direta para o mesmo fim. Objetivo: Avaliar a segurança em realizar ablação de FA sob anticoagulação ininterrupta com rivaroxabana. Métodos: Uma série de 130 pacientes foi submetida à ablação com radiofrequência da FA sob uso ininterrupto de rivaroxabana (grupo RIV) e comparada a um grupo-controle de 110 pacientes que a fizeram sob uso ininterrupto de varfarina (grupo VRF) e relação normatizada internacional (RNI) terapêutica. Analisamos morte, taxas de eventos tromboembólicos, de sangramentos maiores e menores, níveis do tempo de coagulação ativado (TCA) e dose de heparina no procedimento. O protocolo da ablação consistiu basicamente em isolamento circunferencial das veias pulmonares guiado por mapeamento eletroanatômico. Significância estatística de 5% foi adotada. Resultados: As características clínicas dos grupos foram semelhantes e a FA paroxística mais frequente (63% e 59%, grupos RIV e VRF). Um evento tromboembólico ocorreu no grupo RIV. Foram três pacientes com sangramentos maiores (RIV = 1 e VRF = 2; p = 0,5); nenhum óbito. A RNI basal foi maior no grupo VRF (2,5 vs. 1,2 ± 0,02; p < 0,0001), com níveis de TCA basal semelhantes (123,7 ± 3 vs. 118 ± 4; p = 0,34). Maior dose de heparina venosa foi utilizada no grupo RIV (9.414 ± 199 vs. 6.019 ± 185 UI; p < 0,0001) para manter níveis médios de TCA semelhantes durante o procedimento (350 ± 3 vs. 348,9 ± 4; p = 0,79). Conclusão: Na população estudada, a ablação de FA sob rivaroxabana ininterrupta teve segurança equivalente à varfarina ininterrupta, com RNI terapêutica.

Taquicardia ventricular polimórfica durante teste de inclinação na doença de Chagas / Polymorphic ventricular tachycardia during tilt testing in Chagas disease

Paciente do sexo masculino, de 62 anos de idade, com megacólon chagásico sem manifestações cardíacas, apresentou evento sincopal sem pródromos, sendo submetido a Holter de 24 horas, ecocardiografia, teste ergométrico e cineangiocoronariografia, que se mostraram normais. O estudo eletrofisiológico mostrou ausência de distúrbios de condução e de indução de taquiarritmias. Durante a fase basal do teste de inclinação, o paciente apresentou taquicardia ventricular polimórfica. Foi realizado implante de cardioversor-desfibrilador implantável. Na evolução, apresentou deterioração da função ventricular com início de terapêutica específica. Após sete anos de acompanhamento, observaram-se três episódios de taquicardia ventricular polimórfica adequadamente revertidos pelo cardioversor-desfibrilador implantável

A 62 year-old man with Chagasic megacolon without cardiac manifestations developed a syncope without prodrome and was submitted to 24-hour Holter monitoring, echocardiogram, exercise test and coronary angiography. Electrophysiology tests showed there was no conduction and tachyarrhythmia induction disorders. During the baseline phase of the tilt test, the patient presented a polymorphic ventricular tachycardia. An implantable cardioverter defibrillator was implanted. At the follow-up, the patient presented left ventricular deterioration and specific therapy was started. After seven years of follow-up, three episodes of polymorphic ventricular tachycardia were observed and were successfully converted

Efeitos da terapia de ressincronização cardíaca sobre o controle neurovascular em pacientes com insuficiência cardíaca avançada e bloqueio do ramo esquerdo / Effects of cardiac resynchronization therapy on neurovascular control in advanced heart failure and bundle brunch block

Foram avaliados os efeitos da terapia de ressincronização cardíaca (TRC) sobre o controle neurovascular na insuficiência cardíaca avançada (IC). A atividade nervosa simpática muscular (ANSM) e a resistência vascular muscular (RVM) foram avaliadas durante o repouso, exercício isométrico moderado (EIM) e durante o isolamento do controle do metaborreceptor muscular (MM) em 11 pacientes com indicação clássica à TRC. A qualidade de vida (QV) e o consumo de oxigênio no pico do exercício (VO2 pico) também foram avaliados. Após 3 meses de TRC, observou-se: redução da ANSM ao repouso e EIM sem modificação da RVM; normalização do controle do MM previamente atenuado e melhora da QV e VO2 pico. Observou-se, também, forte correlação inversa entre a ANSM em repouso e o VO2 pico.Foram avaliados os efeitos da terapia de ressincronização cardíaca (TRC) sobre o controle neurovascular na insuficiência cardíaca avançada (IC)...

We evaluated the effects of cardiac resynchronization therapy (CRT) on neurovascular control in advanced heart failure (HF). Muscle sympathetic nerve activity (MSNA) and forearm vascular resistance (FVR) were recorded at rest, during moderate static exercising (MSE), and during isolation of muscle metaboreceptor (MM) control in 11 HF patients with classical indication for CRT. Quality of life (QoL) and peak oxygen consumption (peak VO2) were also evaluated. CRT results in uniform MSNA reductions at rest and during MSE. FVR was not different between groups. Before CRT MM control was blunted while it was normalized after CRT. Peak VO2 and QoL were improved. There was a high inverse correlation between MSNA and Peak VO2...

Síncope e bloqueio atrioventricular total relacionado a tromboembolismo pulmonar / Syncope and complete atrioventricular block related to pulmonary thromboembolism

Paciente com 68 anos de idade, diabético, hipertenso, atendido no serviço de emergência após quadro súbito de dor torácica associada a síncope. Ao exame físico apresentava-se em choque, pressão arterial de 70/40 mmHg e freqüência cardíaca de 34 bpm. O eletrocardiograma mostrava bloqueio atrioventricular total com escape idioventricular. Submetido a implante de marcapasso artificial provisório que, associado a medidas gerais, permitiu estabilização dos parâmetros clínicos. O ecocardiograma mostrava alteração segmentar em parede ínfero-septo-apical e disfunção importante do ventrículo direito associado a hipertensão pulmonar, a cineangiocoronariografia ausência de lesões coronarianas, que justificassem o quadro clínico, e a arteriografia pulmonar tromboembolismo pulmonar maciço bilateral. Realizada terapêutica trombolítica sistêmica, o paciente desenvolveu falência ventricular, hipoxemia refratária e óbito. São discutidos os possíveis mecanismos fisiopatológicos relacionados a ocorrência de bloqueio atrioventricular no tromboembolismo pulmonar maciço, suas implicações clínicas bem como a abordagem diagnóstica e terapêutica.

Neuralgia do glossofaríngeo associada a síncope cardíaca refexa / Glossopharyngeal Neuralgia Associated with Cardiac Syncope

Glossopharyngeal neuralgia is an uncommon condition that has rarely been described in association with syncope. We report here 2 cases of glossopharyngeal neuralgia in elderly patients. Both were male and underwent temporary pacemaker insertion to prevent syncopal episodes. We discuss the clinical and surgical treatment of glossopharyngeal neuralgia, the role of cardiac stimulation, and the possible physiopathological mechanism of the associated cardiac disturbances

Isolated noncompaction of the myocardium

We report the case of a 42-year-old female with fatigue on exertion and palpitation consequent to the existence of isolated noncompaction of the myocardium. We discuss clinical and familial findings, diagnostic possibilities, and prognostic and therapeutical implications of this rare disorder of endomyocardial morphogenesis.

Relaçäo entre a persistência da conduçäo / Relation between the persistence of AV conduction over the slow pathway after AVRNT radiofrequency ablation and its recurrences

Objetivo - Verificar se a persistência de salto nodal relaciona-se à taxa de recorrência de taquicardia por reentrada nodal (TRN) após ablação com radiofreqüência (RF) da via lenta do nó atrioventricular. Métodos - Num seguimento de 20+12 meses, foi analisada a recorrência de TRN em 126 pacientes consecutivos submetidos a ablação com RF da via lenta nodal. O critério de interrupção do procedimento foi a não reindução da TRN, após estimulação atrial programada, com e sem isoproterenol intravenoso. Ao final do procedimento, 98 pacientes não apresentavam salto nodal, e em 28 persistia o salto nodal e/ou o eco atrial. Resultados - Houve recorrência clínica de TRN em 15 (11 por cento) pacientes: 9 no grupo sem salto nodal e/ou eco atrial e em 6 do grupo que persistiu com salto e/ou eco atrial. A recorrência tendeu a ser maior no 2§ grupo (9 por cento vs 21 por cento), mas não houve significância estatistica entre os resultados (p=0,09). Conclusão - Desde que a TRN não passa ser induzida após a infusão de isoproterenol, a recorrência espontânea da arritmia após a ablação por RF da via lenta nodal não é diferente entre pacientes que persistem ou não com salto nodal e/ou eco atrial.

Ablação com radiofreqüência do flutter atrial tipo I / Radiofrequency catheter ablation of type I atrial flutter

PURPOSE--To verify the efficacy and safety of the creation of a barrier with radiofrequency (RF) in the tricuspid annulus and the vena cava ostium (TA-IVC). METHODS--Nine consecutive patients, 7 males, with age ranging from 36 to 76 years, with paroxysmal (7 patients) or permanent (2) type I atrial flutter (negative P wave in lead II, III and F) were submitted to RF ablation of TA-IVC istmo. One deflectable catheter with 4mm size tip was introduced into the right ventricle apex and pulled back to the inferior vena cava. When the atrial electrogram was detected the RF application was started. The RF was applied (20 watts during 60s) up to the proximity of inferior vena cava ostium. The end point was to stop atrial flutter. Then a vigorous atrial stimulation protocol, including isoproterenol infusion was used. In the next day, patients were submitted to transesophageal stimulation with the same protocol. RESULTS--Atrial flutter was interrupted in all patients (100//) with 4 to 28 (mean 16.7 +/- 7.7) applications. Eight patients (88.8//) with one session and 1 (11.1//) with two sessions. The mean time spent to stop the atrial flutter with one application was 30.5 +/- 18.5s. There were no complications. After a mean follow up of 3 +/- 1.6 month all patients (100//) are asymptomatic. Two of them are taking propranolol to control symptomatic atrial and ventricular ectopic beats. CONCLUSION--RF ablation of the TA-IVC istmo is efficient and safe in a short term follow up to interrupt and prevent re-induction and recurrence of type I atrial flutter

Pseudo-síndrome de marcapasso / Pseudo-pacemaker Syndrome / The pseudo-pacemaker syndrome

We describe three cases of the pseudo-pacemaker syndrome. One of them due to selective fast pathway fulguration of atrioventricular nodal reentrant tachycardia and two others have occurred in spontaneous form. All cases were related with the presence of first-degree atrioventricular block and sinus node tachycardia. The treatment was done with complete atrioventricular block induction catheter ablation and permanent pacemaker implantation in two patients. In conclusion, the procedure of radiofrequency ablation to control AV nodal reentry tachycardia must preserve the fast nodal pathway in order to avoid the pseudo-pacemaker syndrome and this syndrome can spontaneously occur and must be considered during investigation of etiology of syncope

Césarea: um estudo prospectivo das indicaçoës durante um ano num hospital escola / Cesarean section: a prospective study of indications during a year in a school hospital

O aumento do índice de cesáreas nos últimos anos, tem sido uma constante preocupaçäo dos médico obstetras e das autoridades da saúde. Diversos trabalhos demonstram um crescente aumento na freqüência do parto cirúrgico. Neste estudo, os autores mostram a incidência, e quais foram as indicaçöes de todas as cesáreas realizadas no período de março de 1987 a fevereiro de 1988, no Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná, em Londrina. O índice de cesáreas encontrado foi de 19,8% e as mais freqüentes indicaçöes foram: interatividade, distócia, sofrimento fetal agudo, apresentaçäo pélvica e desproporçäo céfalo-pélvica. O estudo também demonstra que uma cesárea anterior foi a nona mais freqüente indicaçäo. O índice encontrado foi considerado aceitável se comparado a outros estudos no Brasil, porém, é possivel reduzir ainda mais este índice, se uma cesárea anterior näo for considerada uma indicaçäo para a realizaçäo do parto cirúrgico. Somente com a introduçäo de uma constante vigilância, controle das indicaçöes pelos obstetras, bem como da continuaçäo de trabalhos e pesquisas como este apresentado, é que será possível conhecer melhor os fatores causadores desta incidência e a evoluçäo do índice de cesáreas neste serviço